သဘောတူညီချက် *

ဤဖောင်တွင်အချက်အလက်မျှဝေရန် သင်ရည်ညွှန်းသောပုဂ္ဂိုလ် သို့မဟုတ် ၎င်းတို့၏ကိုယ်စား လှယ်ထံမှ ခွင့်ပြုချက်ရရှိထားပါသလား။

YES

ရည်ညွှန်းသူ၏အမည်။ *

ဤကဏ္ဍသည် ရည်ညွှန်းသူများ၏အသေးစိတ်အချက်အလက်များအတွက် ဖြစ်ပါသည်။

First Name

Last Name

ရည်ညွန်းသူ၏ဖုန်းနံပါတ် *

(###)

###

####

မည်သည့်ဝန်ဆောင်မှုများအား ရယူလိုပါသလဲ *

တစ်ကိုယ်ရေ စောင့်ရှောက်မှု

ရပ်ရွာပူးပေါင်းပါဝင်မှု

ခရီးသွား ပို့ဆောင်ရေ

အိမ်နှင့်ခြံဝန်းသန့်ရှင်းရေး

ရယူမည့်သူ၏အမည်

ဤအချက်အလက်များသည် ဝန်ဆောင်မှုရယူမည့်သူ၏အချက်အလက်များဖြစ်သည်။

First Name

Last Name

ဖုန်းနံပါတ်

(###)

###

####

လိပ်စာ

Address 1

Address 2

City

State/Province

Zip/Postal Code

Country

မွေးနေ့သက္ကရာဇ်

MM

DD

YYYY

NDIS အာမခံတွင် ပါဝင်သူဟုတ်ပါသလား။

ဟုတ်ပါသည်။

မဟုတ်ပါ။

မသေချာပါ။